一、解剖學

圖片 from emedicinehealth

膝蓋是大腿(股骨femur),小腿(脛骨tibia)和膝蓋骨(髕骨patella)的大骨頭相接的關節,半月板meniscus是股骨和脛骨間用來緩衝的兩塊C形軟骨,可分為內側medial半月板和外側lateral半月板兩部分,內側半月板呈「C」形,前角附著於前十字韌帶附著點之前,後角附著於脛骨髁間隆起和後十字韌帶附著點之間,其外緣中部與內側副韌帶相連。外側半月板呈「O」形,其前角附著於前十字韌帶附著點之前,後角附著於內側半月板後角之前,其外緣與外側副韌帶不相連,其活動度較內側半月板為大。膝關節活動時半月板也會一起移動,膝蓋伸直時半月板向前移動,膝蓋彎曲時向後移動。

另外,半月板是纖維軟骨,本身無血液供應,營養主要來自關節滑液Synovial fluid,血液供應也是外側邊緣區域(紅區)>中間區域>內側區域(白區)。也造成內側半月板破裂後不能自行修復,半月板切除後,滑膜會再生一個又薄又窄的纖維軟骨

二、病因

日常活動如步行和爬樓梯會對膝蓋施加壓力。跑步,跳躍和某些運動會使膝關節受壓。由於蹲坐或扭曲膝蓋而導致半月板撕裂。直接受到膝蓋的衝擊也會導致半月板撕裂。

造成半月板損傷的常見原因可分為創傷性(traumatic)以及退化性(degenerative)兩種,以下為較詳細的介紹:
1. 創傷性:
發生在原本健康正常的半月板,當一腿承重,小腿固定在半屈曲,外展位時,身體及股部猛然內旋,因而過度伸張(hyperextension)或形成巨大的內、外翻旋轉應力(valgus/ varus rotary stress) 而造成。常見於年輕人,尤其是從事美式足球、足球或籃球等,需要做出許多突然改變速度與前進方向動作的運動員。好發位置為較邊緣處,造成縱向撕裂(Longitudinal tears),常伴隨十字韌帶的損傷。
2. 退化性:
較常見於年長者,因退化性關節炎(osteoarthritis)等疾病造成半月板磨損嚴重,而在受到輕微外力時破裂或自發性破裂。由於是漸進性的損傷,破裂的位置與形狀較不固定且複雜,因此較不易修補。

三、症狀

1. 痛感,多數有明顯外傷史,如轉身造成關節垂直長軸的滑動時較明顯
2. 急性期膝關節有腫脹和積液(Baker's cyst),有機會自行吸收
3. 膝關節屈伸活動障礙或類似錯位的感覺

四、身體檢查

1. 關節滑液腔有腫大、積液
2. 關節的活動度受限制
3. 請病人蹲下時膝關節出現不穩的情況
4. 壓痛一般即為病變的部位,膝蓋先半彎曲,從膝關節內側和外側間隙,沿半月板邊緣部,用拇指由前往後逐點按壓,將膝被動屈伸或內外旋轉小腿,疼痛更為顯著
4. Mcmurray test: 患者仰臥,檢查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部將髖與膝儘量屈曲,然後使小腿外展、外旋和外展、內旋、或內收、內旋、或內收、外旋,逐漸伸直。出現疼痛或響聲即為陽性,根據疼痛和響聲部位確定損傷的部位
5. Thessaly test: 患者站立,檢查者通過握住患者的手支撐病人,內旋和外旋膝蓋及身體三次,膝蓋輕微彎曲5°及彎曲20°時各做一次,疼痛即為陽性
6. Apley's grinding test: 患者俯臥,屈膝90°,檢查者膝蓋壓住患者大腿來固定,內旋及外旋脛骨,盡量用壓縮的力量而不是拉扯,如果旋轉+拉扯較疼痛或旋轉角度>正常比較像是韌帶受傷,如果旋轉+壓縮較疼痛或旋轉角度<正常比較像是半月板受傷
7. 將膝關節強力被動過伸或過屈,如半月板前部損傷,過伸可引起疼痛;如半月板後部損傷,過屈可引起疼痛

五、影像學

1. 平面放射影像: X光的sunrise, tunnel, postero-anterior, and lateral view
排除意義大於診斷
2. 超音波:對診斷具有約83%~86%的敏感度,但確切的效果仍有待商確
3. MRI:是用於確診半月板破裂最精準的影像,但除非有動手術的考量或者病患本身年紀比較大,不然是不建議照MRI的

六、診斷

通常由病患的主訴、身體檢查的發現與病史詢問,即可做出半月板破裂的診斷,需要進一步確診以及評估手術則可以使用關節腔鏡或MRI得出影像
嚴重創傷患者,要注意檢查有無合併側副韌帶和十字韌帶損傷
在年紀比較大的病人,退化性關節炎常是造成半月板破裂的原因

七、分類- O'Connor classification

1. Longitudinal tears:常發生於創傷性半月板損傷,必會和半月板的邊緣平行。長短不固定,當長度足夠時常會造成一小塊可移動的斷片
(1). Bucket handle tears:屬於比較嚴重的狀況。當裂縫很大,裂開的部分會往中間掉時如此特稱,有時裂開的小片半月板甚至會掉入intercondylar notch
(2). Peripheral tear:裂痕位於富含血管的meniscocapsular連接處,因此當可行時要盡快修復
2. Horizontal tears:常見於年老的病患,由剪力(shear)造成,會把半月板被分成上下兩片。較常出現於內側半月板的後半部,或是外側半月板的中間部位。許多較複雜的破裂(如Flap tears)是從這種裂痕衍生的。
3. Oblique tears:從半月板的內緣斜裂到半月板的中間
4. Radial tears:和oblique tears類似,但裂痕垂直於半月板的邊緣
(1). Complete:從半月板的內緣裂到周邊,幾乎使半月板斷成兩半
(2). Incomplete:沒有裂到半月板的周邊部位
(3). Parrot-beak tear:在incomplete的裂痕的末端出現平行於半月板邊緣的裂痕
5. Variations
(1). Flap tears:外觀和oblique tears類似,但實際上是由horizontal tears的裂縫翻開造成,所以會有水平方向的裂痕
(2). Complex tears:裂痕的特性不只一種,甚至可以囊括上面所有種類。由慢性半月板疾病造成

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八、治療

1. 如果是小而穩定的破裂,可以不必手術,可以用RICE(休息,冰塊,壓縮,抬高)和物理治療;如果是有症狀,大而不穩定的破裂,則考慮部分半月板切除(partial menisectomy)或半月板修補
2. 半月板之內緣三分之二並無血管支配(avascalar zone),因此對於內線之各種撕裂,如flap tear, bucket handle tear 等宜施予部分半月板切除(partial menisectomy),將半月板之邊緣修平,避免再有卡住不動之現象
3. 外緣三分之一之半月板則有血管支配,因此如果情況許可,對於這些邊緣型撕裂(peripheral tear)可施予半月板修補手術

九、預後

在部分半月板切除(partial menisectomy)並保留半月板邊緣,研究顯示在4年追蹤有92%的病人有良好的預後,12年追蹤有78%的病人有良好的預後。而影響不佳的預後是主要決定在是否有關節軟骨的傷害

十、參考資料

Uptodate

醫學影像學習園地

膝關節半月板損傷

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