一、前言
目前最新版是參考2015年AHA (American Heart Association) Guidelines,預計在2020年10月再一次改版
不特別提之前的版本,這樣有時反而容易搞混

二、照護系統與持續的品質改善
兩者差別主要是IHCA仰賴適當監測系統而OHCA仰賴社區提供支援


對於成年病患,快速應變團隊 (RRT) 或緊急醫療團隊 (MET) 系統可有效減少心臟停止發生率,尤其在一般照護病房內。這裡提到辨識出急性惡化時,將團隊召集到病患病床側。
應該是個可以努力的方向,"辨識"似乎是關鍵

三、成人基本救命術與 CPR 品質:
1. 非專業施救者 CPR
(1) 強調簡化的BLS通用成人基本救命術流程並強烈建議鼓勵非專業施救者發現無反應或未正常呼吸患者時啟動流程
(2) 透過使用行動電話啟動緊急應變,且調度員可指示如何CPR
(3) 公共空間AED設置 - PAD(public access defibrillation)
(4) 單人施救者應在進行急救人工呼吸前開始胸部按壓 (C-A-B),縮短首次按壓延遲時間
(5) 口訣: 用力壓,快快壓,胸回彈,莫中斷

2. HCP專業施救者Healthcare Professionals
(1) 可同時檢查呼吸和脈搏減少首次胸部按壓前的時間
(2) 團隊可多重步驟和評估
(3) 高品質 CPR
(4) 建立高級呼吸道(氣管內管、喉罩氣道 [LMA])後,每分鐘吹氣10次=6秒一次
(5) 目擊倒地病患且可立即使用AED時,儘速給予電擊,另目擊發生心臟停止或可電擊心律的患者,最多 3 個循環的被動氧氣吹入、呼吸道輔助用具插入、200 次連續胸部按壓及居間電擊,證實存活改善且神經系統狀態較佳

BLS 實施人員之高品質 CPR 要素摘要: 記得按壓深度不應超過 2.4 英吋 (6 cm)



BLS 醫護人員成人心臟停止流程


四、CPR 的替代技術與輔助裝置
1. 不建議在傳統 CPR 期間例行使用 ITD(Impedance Threshold Device) 做為輔助用具
2. 機械胸部按壓裝置在難以實行高品質徒手按壓,或實施人員有危險的特殊情境下,應可合理替代傳統 CPR
3. 心臟停止且病因疑似為可逆之病患,可考慮使用 ECPR (ECMO+CPR)替代傳統 CPR

五、成人高級心血管救命術
1. 因初期不可電擊心律而導致心臟停止後,儘速施用 epinephrine 可能是適當的做法
2. 同時施用 epinephrine 和vasopressin,相較於僅使用 epinephrine,並未證明效益,成人心臟停止流程移除vasopressin
3. 插管病患中,CPR 20 分鐘後,波形二氧化碳濃度監測未能超過 ETCO2 10 mm Hg,可視為決定何時結束復甦工作的"多種"要素之一
4. ECPR僅應在病患具有可能可逆疾病,或在等候移植期間用以支持病患等情況使用
5. 心室顫動/ 無脈搏性心室心搏過速心臟停止,可考慮在 ROSC 後立即開始或繼續使用lidocaine,不應例行性使用
6. 心室顫動/ 無脈搏性心室心搏過速心臟停止而住院後,可考慮儘早開始或繼續口服或靜脈注射 ß 阻斷劑,不應例行性使用

Bradycardia

Tachycardia

六、復甦後照顧

1. 疑似心臟病因和 ECG 顯示ST 段升高的 OHCA 病患,應緊急進行冠狀動脈血管攝影術。疑似心臟病因的特定成人病患( 如,電氣或血液動力學不穩定),進行緊急冠狀動脈血管攝影術應為合理
2. 所有昏迷心臟停止後ROSC的病人,應進行TTM (Targeted Temperature Management 目標體溫管理) 維持32度至36度不變至少24小時,TTM 後建議積極防止昏迷病患發燒,此時發燒可能跟神經系統損傷惡化有關
3. 不建議在 ROSC 後,以快速靜注低溫靜脈注射液方式,為病患進行例行"到院前"降溫
4. 復甦後避免立即修正低血壓 ( 收縮壓低於 90 mm Hg,平均動脈壓低於 65 mm Hg),收縮動脈壓高於 100 mm Hg 與較佳復原率有關
5. 心臟停止後腦死捐贈者,相較於其他原因腦死捐贈者,文獻報告之立即或長期器官功能並無差異,成功率也類似
6. 有助於判斷神經系統結果不佳的臨床症狀: (1)接受TTM - "回復正常體溫"72小時後 (2)未接受TTM - "心臟停止"72小時後

七、急性冠心症

1. 到院前 ECG 取得和判讀
(1) 可能發生 ACS 病患,應儘早取得到院前12 導程 ECG
(2) 受過訓練的非醫師可進行 ECG 判讀
(3) 醫師或經訓練實施人員可併用電腦輔助 ECG 判讀
(4) 到院前 ECG 辨識出 STEMI 的所有病患,應在到院前通知接收醫院及/ 或到院前啟動導管室
2. 再灌流

3. 依據"陰性" troponin 檢測結果併用結構化風險評估進行的預測,風險為 30 天 MACE (Major Adverse Cardiac Events 重大心臟不良事件)小於 1%
4. 其他介入治療
(1) 都會緊急醫療服務應變和運送時間短暫時,藥效產生效益的機率可能不大
(2) 在到院前情境下施用 Adenosine Diphosphate 抑制劑,相較於到醫院再施用,不會導致額外效益或傷害
(3) 疑似ACS 病患正常血氧飽和度 ,建議不需使用氧氣
(4) STEMI 病患,到院前施用 UFH 或 bivalirudin 是適當的做法
(5) 對於轉診進行 PPCI (Primary Percutaneous Coronary Intervention 緊急心導管介入治療)的疑似 STEMI 病患,可合理使用enoxaparin 替代 UFH

八、特殊復甦情況
1. 已知或疑似類鴉片過量病患的心臟停止,非專業救助者使用的Naloxone 供給裝置現在已在美國獲得核准並可取得,可能協助嚴重呼吸抑制且看起來心臟停止的無反應病患
類鴉片相關致命性緊急情況 ( 成人) 流程

2. 對於監測前神經毒性或局部麻醉劑毒性而心臟停止病患,伴隨標準照護施用 ILE (Intravenous Lipid Emulsion 靜脈注射脂質乳劑)應是適當的做法
3. 懷孕時心臟停止
(1) 提供 CPR: 提供高品質CPR (去除側傾的建議)並緩解主動脈與靜脈腔壓迫,如果子宮底部高度位於或高於臍帶,徒手左側子宮移位可能有助於在胸部按壓期間,緩解主動脈與靜脈腔壓迫
(2) 緊急剖腹生產: 無法存活的母體創傷或長時間母體無脈搏(4 分鐘)等情況下,若母體復甦措施明顯無效,則無理由延遲進行 PMCD (Perimortem cesarean delivery 瀕死剖腹生產)

九、小兒基本救命術與 CPR 品質
1. 肯定 C-A-B 步驟適用於小兒 CPR 步驟
2. 順應手機揚聲器盛行,適用於 1 位施救者和多位施救者的小兒 HCP CPR 新流程
(1) BLS 醫護人員小兒心臟停止流程 ( 單名施救者在場)

(2) BLS 醫護人員小兒心臟停止流程 ( 兩名以上施救者在場)

3. 規定青少年的胸部按壓深度上限為 6 cm()及胸部按壓速率比照成人為 100 至 120 次/分鐘
4. 小兒心臟停止的病例大部分為窒息性,小兒 BLS 必須包含按壓和通氣

十、小兒高級救命術
1. 在可用的重症照護"資源( 機械性通氣和強心劑) 有限"時,為患有發熱疾病的兒童快速推注 IV 輸液必須特別注意,可能造成傷害,應經常進行臨床評估。敗血性休克的兒童,仍應進行 IV輸液
2. 無證據支持例行使用 Atropine 做為前驅用藥,可預防小兒緊急插管時發生心搏過緩。劑量低於 0.1 mg 的 Atropine,並不會增加心律不整的可能
3. 兒童發生心臟停止時,若侵入式血液動力學監測已經準備就緒,應可合理用來引導 CPR 品質,以達到特定血壓目標
4. Amiodarone 或 Lidocaine,同樣可用來治療兒童之電擊頑固性心室顫動或無脈搏性心室心搏過速
5. 建議小兒心臟停止時,使用 Epinephrine 做為血管升壓劑
6. 對於患有心臟病且 "IHCA "的小兒病患,若已有體外膜氧合術 ( 葉克膜) 方案,則可考慮使用 ECPR
7. 在照護 OHCA 後 ROSC 的昏迷兒童時,應避免病患發燒。一項探討 OHCA 兒童低溫治療的大型隨機分配試驗顯示,一段時間接受中度低溫治療 ( 體溫保持 32 °C 至34 °C) 或嚴格保持體溫正常 ( 體溫保持 36 °C 至 37.5 °C),對病患的預後並無影響。補充資料: 小兒心臟停止後的低溫治療
8. ROSC 後應使用輸液和強心劑/ 血管升壓劑,使收縮壓維持在病患年齡的第 5 百分位以上
9. ROSC 後應以恢復正常血氧為目標。有必要設備可用時應減少給氧,使氧合血紅素飽和度維持在 94% 到 99%之間。必須絕對避免血氧過少。最好逐漸調整氧氣,直到切合病患的個別情況為止。同樣,在 ROSC 後也應視兒童的個別情況,維持適當的 PaCO2,避免發生嚴重的高血碳酸或低血碳酸

十一、新生兒復甦
1. 3 個評估問題的順序變更為 (1) 足月? (2) 肌張力良好?以及 (3) 呼吸或哭泣?
2. 建議出生時不需要復甦的足月出生和早產兒,可延遲臍帶夾閉 30 秒
3. 如果出現肌肉張力不良且不當用力呼吸時,應在床上加溫器下方完成復甦的起始步驟 ( 保溫和維持體溫、擺放嬰兒的姿位、視情況清除呼吸道分泌物、擦乾和刺激嬰兒),如果嬰兒沒有呼吸或心率低於 100 次/ 分鐘,應開始進行 PPV (Positive Pressure Ventilation 正壓通氣)。*避免傷害 ( 亦即延遲提供袋瓣罩通氣、程序可能造成的傷害),勝於例行氣管插管和抽吸介入的未知效益
4. 保留完成起始步驟、重新評估和視情況開始通氣的黃金一分鐘 (60 秒) 標準,強調應盡速開始通氣、避免不必要的延遲,若新生兒對起始步驟沒有反應,則開始通氣是成功復甦的最重要步驟。如果面罩通氣失敗,可以考慮使用喉罩通氣代替氣管插管;34 週妊娠以上的新生兒,若氣管插管失敗或不適用,建議進行復甦時可使用喉罩。低於 35 週妊娠的早產新生兒復甦,應該從低氧氣濃度 (21% 到 30%)開始,然後再調整氧氣濃度,以達到接近健康足月出生嬰兒的管前血氧飽和度四分位距
5. 應記錄體溫做為結果的預測因子和品質指標
6. 足月出生和早產新生兒進行復甦時,使用 3 導極 ECG 可迅速、精確測量新生兒的心率
7. 初生時未窒息的新生兒,自出生後至住院期間,體溫應穩定維持於 36.5 °C 至 37.5 °C 之間,有許多方法 ( 輻射加溫器、保鮮膜和帽子、溫熱墊、加溫加濕氣體、調高室溫再加帽子和溫熱墊) 可合理預防早產兒體溫過低。資源有限的情況下,出生後第 1 小時內採取預防體溫過低的簡單措施 ( 使用保鮮膜、直接皮膚接觸,以及將嬰兒擦乾後放入乾淨的食品級塑膠袋中,一直套到頸部),可降低死亡率
8. 維持胸部按壓法 ( 雙手姆指環繞手法) 和按壓通氣比率 (3:1,每分鐘按壓 90 下,吹氣 30 次) ,認定心臟停止的原因為心臟問題,施救者應考慮使用較高的按壓通氣比率( 例如 15:2)

十二、急救
1. 確認腦中風:  適合急救人員使用的最簡單工具,臉部、手臂、語言、時間 (Face, Arm, Speech, Time; FAST)或辛辛那提到院前腦中風評估量表 (Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS) 腦中風評估系統

Response

2. 低血糖: 口服葡萄糖錠內所含的葡萄糖能更快速緩解臨床症狀
3. 治療開放性胸部傷口: 可以讓傷口保持開放,使用敷料和直接加壓的方式止血,應避免吸飽血液的敷料不慎造成堵塞
4. 腦震盪: 任何頭部損傷患者若出現意識狀態改變、逐漸出現腦震盪的徵兆或症狀應由 HCP 評估
5. 牙齒脫落: 已證實可有效延長牙齒細胞生存能力 30 分鐘至 120 分鐘的溶液,包括漢克氏均衡鹽溶液 ( 含鈣、氯化鉀和磷酸鉀、氯化鎂和硫酸鎂、氯化鈉、重碳酸鈉、磷酸氫二鈉及葡萄糖)、蜂膠、蛋白、椰子水、Ricetral 或全脂牛奶
6. 病患或傷患的擺放姿勢: 對於無疑似脊椎、髖部或骨盆損傷的病患,建議的復甦姿勢已由仰臥變更為側臥
7. 急救時的氧氣使用: 特殊情況下供應氧氣補充可能有益,例如潛水夫病,並應由受過訓練的人員供給氧氣
8. 胸痛: 仍建議在等待緊急醫療服務實施人員抵達時,如果病患出現心臟病發作的徵兆和症狀,而且沒有 Aspirin 過敏或禁忌症,例如近期曾發生出血問題,急救人員可鼓勵胸痛病患嚼碎服用 Aspirin。不過這項建議的更新內容指出,如果病患的胸痛並非起因於心臟問題、急救人員不確定胸痛的原因,或對使用 Aspirin 感到不安,則急救人員不應鼓勵病患服用 Aspirin。
9. 過敏反應: 發生致命的過敏反應時建議使用 Epinephrine,如果使用初步劑量的 Epinephrine 仍然無法緩解過敏反應的症狀,且超過 5 到 10 分鐘後緊急醫療服務才能抵達,則可考慮使用第二劑Epinephrine
10. 止血敷料: 控制出血的主要方法是穩定、直接加壓止血。如果病患出現大量或致命的出血,直接加壓無法有效止血,可考慮使用止血敷料併用直接加壓的方式,不過施救者必須接受過止血敷料的使用方法和適應症訓練
11. 脊椎活動限制: 不建議急救人員使用頸圈。對於符合脊椎損傷高風險標準的傷患,在等候高級醫療照護人員抵達時,急救人員協助固定以防移動的理想方式仍有待進一步研究證實,但可使用口頭提醒和徒手固定

資料來源: 2015AHA guidelines繁體中文版
https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-7-adult-advanced-cardiovascular-life-support/
https://www.acls.net/aclsalg.htm

心得分享:

1. 懷疑Acute coronary syndrome,MONA絕對是優先選擇,接著12-lead EKG結果判讀,STEMI或是相關EKG異常,注意症狀發生的時間有沒有超過12小時,Door to Balloon 90mins,Door to Needle 30mins,目前還是以PCI為主,以及藥物治療,non-STEMI需要觀察病人下一步變化及視情況給予藥物

2. 不管是Tachycardia或是Bradycardia,做完IV、O2、Monitor之後下一步一定要考慮到12-lead EKG,接著看是否Unstable: 意識改變、休克、胸痛等
Bradycardia: 穩定就觀察,不穩定先給,效果不好再TCP或,最後還是需要找原因跟考慮Pacemaker
Tachycardia: 不穩定就同步電擊,QRS窄且規則可以考慮,穩定看QRS是否大於0.12秒(寬),QRS寬可以考慮,寬且規則可以考慮,QRS窄考慮Vagal Maneuvers(年齡大盡量避免),beta-blocker或CCB,QRS窄且規則可以考慮

3. Cardiac arrest注意有AED就用,可以電先電,另外就是IV建立及advanced airway建立,藥物給予,Vf跟pVT可以考慮給予,最後還是要記得找原因5H5T

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